Il sottoscritto ....................... (inserire tutti idati personali, telefono, e-mail, P.IVA, Cod. Fistale)
In riferimento all'avviso di pagamento n° ........................... riferito al contributo per l'anno .............. di cui alla partita consortile n° ...............
Precisa infine che il fondo oggetto di contribuzione è sito in Comune di ...........................
Il sottoscritto dichiara altresì di aver preso visione dell'enformativa relativa al trattamento dei dati, ai sensi e per gli effetti di cui al D.L.vo n° 196/03
Luogo e data ........................ Firma
Allegato:
Carta identità
Angelo Cuicchi
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